XX县医疗保障局关于XX市基本医疗保险基金专项审计发现问题整改情况报告
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XX县医疗保障局关于XX市2022年基本医疗保险基金专项审计发现问题整改情况的报告
根据《XX省审计厅专项审计调查报告粤审社专报》（〔2023〕4号）和《XX市医疗保障局关于印发XX市2022年基本医疗保险基金专项审计发现问题整改工作方案的通知》（X医保函〔2023〕161号）文件的反馈问题，本着“着眼全局、举一反三，建立长效机制”原则，我局迅速明确整改目标，成立了整改领导小组，举全局之力统筹推进整改工作，现将有关整改落实情况报告如下：
一、整改总体情况
（一）加强组织领导，夯实整改责任
我局成立了由党组书记、局长XXX任组长，党组成员任副组长，股室负责人任成员的整改领导小组，组长亲自领导部署，副组长及时掌握分管领域整改情况，强化整改工作指导和监督，高位推动整改措施有力有序落实；
领导小组下设办公室，办公室负责各项整改措施落实到位，全局协同、重点推进整改工作。
（二）强化工作调度，确保整改落实
明确要求各股室主动认领问题，盯住问题不放过，扫清盲区不漏过，对所有的问题都要建立整改台账，实施挂图作战，整改一个问题对账销号一个问题，不留死角，确保反馈的问题件件有安排，事事有人抓，整改有措施，完成有时限。确保了整改措施落实不打折扣，不变形、不走样。
二、具体问题整改落实情况
（一）落实谈判药品“双通道”管理不到位，不利于国家谈判药品保障供应。2021年10月，省医保局下发文件要求各地级以上市在2021年11月底前实现至少有1家符合条件的“双通道”零售药店，能够提供相应的药品保障服务。审计调查发现，截至2022年11月，XX市还没有1家符合条件的“双通道”零售药店。
整改措施及落实情况：目前我县XX县人民医院为定点医院，下步将根据市局统一部署督促该院和定点零售药店积极开展“双通道”业务。
（二）医保经办部门审核把关不严，定点医疗机构通过串换诊疗项目、过度诊疗、超标准收费、重复收费等方式，多获取医保基金。XX县人民医院存在重复收费、分解住院情形，多获取医保基金87918.25元；
XX镇卫生院存在分解住院情形，多获取医保基金24319.37元。
整改措施及落实情况：一是以高压态势加强专项执法。加强执法主体之间的协作，医保经办、公安、卫健、市场监管等部门各司其职、协调联动，增强医保违法的发现率、处置率，严厉打击医疗保障骗保行为。二是制定和完善医疗保障经办机构对定点医疗机构的监管和日常巡查方案，规范医疗服务行为，切实保障医保基金安全。三是严格要求医务人员遵守基本医疗保险有关政策，建立健全医保管理服务制度，明确医院主要负责人负责医保工作，设立医保管理机构，配备专门办公室、专职管理人员，并明确和制定相应的职责和管理制度。四是要求定点医疗机构根据国家有关法律法规以及基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议为参保人员提供医疗服务，坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，严格按照《基本医疗保险诊疗常规》的标准，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。整改和规范医疗环境，切实保障医保基金安全。
（三）未及时追回智能监控发现的违规支付医保基金。一是XX市医保局未及时更新智能监控规则；
二是XX市医保局未及时追回智能监控发现的违规资金。医保第三方支付评审服务中心尚未对XX县定点医疗机构2022年4月至2023年4月的医保费用单据进行审核，相关违规费用未公布，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。
整改措施及落实情况：XX县医保经办机构下步将根据医保第三方支付评审服务中心反馈的审核结果追回智能监控发现的违规资金。
（四）广州、茂名等7个市医保经办部门审核把关不严，52家定点医疗机构通过串换诊疗项目、过度诊疗、超标准收费、重复收费等方式，多获取医保基金1363.97万元。
整改措施及落实情况：XX县人民医院重复收费、分解住院，XX县洋青镇卫生院分解住院，总计涉及金额为11.283612万，后续我局根据市局统一部署进行处理。
（五）XX市医保局和XX市医保局对相关定点医疗机构的监督检查不严。2022年3月，XX市医保局在对8家定点精神病医疗机构的检查中，发现存在违规开展诊疗项目的问题，但处罚仅限于扣减2021年5月至12月的违规金额166.22万元，并未追溯至以前年度，导致至少有335.82万元医保基金未被查处和追回。
整改措施及落实情况：XX糖业发展有限公司医院和XX阳爱精神病医院，因附件1作为密件并未下发，后续对医院如何扣减处罚，我局会根据市局部署再行整改。
（六）一是存在未完成国采第三批和第四批集采任务情况。XX县XX镇卫生院、XX省XX糖业发展有限公司平原医院、XX县XX镇卫生院、XX县皮肤病防治院等医疗机构未完成国家第三批集采任务；
XX县XX镇卫生院、XX县XX镇中心卫生院、XX县XX镇中心卫生院等医疗机构未完成国家第四批集采任务。二是存在公立医院未参与采购批次药品的报量工作情况。XX县人民医院在双氯芬酸等490个药品约定采购量确认工作中，未完成那屈肝素（那曲肝素）注射剂约定采购量确认。三是存在少报集采数量的情况。XX县人民医院关于硫酸沙丁胺醇溶液报量为2万支，上一年度的实际用量为4.49万支。
整改措施及落实情况：根据每期通报，我股第一时间对未贯彻落实国家组织药品和医用耗材集中采购政策、影响集采政策效果的医疗机构，发放提醒函、约谈主要负责人，督促整改，全面排查所有参与的集中带量采购品种履约情况，要求认真落实国家集采和省级集采相关工作任务，跟上序时进度集采要求，保证在接下来的集采任务顺利完成。
三、其他问题
无其他需要说明的问题。
四、下一步工作计划
下一步我局将扎实推进医疗保障各项改革政策落地，着力提升医保信息化水平，加强医保精细化管理，健全完善基金管理机制，坚决维护医保基金安全。
（一）积极充实医疗保障经办服务队伍，加强队伍建设。加强经办人员对医保政策的学习，定期和不定期组织培训，提升为人民服务的能力。
（二）督促定点医疗机构常态化做好医疗保障业务的自查自纠工作，形成不敢骗、不能骗的长效机制，进一步提升医保监管水平。
（三）督促医疗机构严格按照文件要求确保中选品种任务完成。鼓励医疗机构将中选品种使用情况纳入医务人员绩效考核，优先使用中选品种。