全国持证残疾人基本状况调查表(6篇)

篇一：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　残疾人基本情况调查表

　　姓

　　名

　　残疾类别

　　及等级

　　收入来源：

　　残疾

　　证号

　　生活自□能

　　□一般

　　□不理状况

　　能

　　就业

　　状况

　　;□劳动收入

　　□离退休金

　　□领取基本生活费

　　□财产性收入

　　□保险收入

　　□父母供养

　　□家庭其他成员供养

　　□亲友资助

　　□其他

　　是否列入低保

　　□是

　　□否

　　家庭

　　人口

　　家庭人均月

　　收入（元）

　　家庭住房状况

　　□好

　　□一般

　　□差

　　□危

　　□无

　　总面积（㎡)培训意向

　　康复需求

　　□手机维修

　　□家电维修

　　□手工编织

　　□美容美发

　　□汽车美容

　　□中国手语

　　□电脑维护

　　□电脑操作

　　□网页制作

　　□盲人按摩

　　□足部按摩

　　□烹饪

　　□木雕

　　□押花

　　□插花□点心制作(□中式

　　□西式)□其他

　　□手术治疗

　　□机构治疗

　　□轮椅车

　　□拐杖

　　□家庭训练

　　□假肢维修

　　□假肢装配

　　（□大腿

　　□小腿）

　　□家庭无障设施

　　□助听器

　　□人工耳蜗

　　□助视器

　　□盲人就学

　　□盲人电话

　　□导盲训练

　　□盲杖

　　□机构全托

　　□智障学校就读

　　□住院治疗

　　□心理疏导

　　□家庭病床

　　□精神病服药

　　□监护人培训

　　□其它

　　□劳动就业

　　□教育培训

　　□居住条件

　　□康复医疗

　　□法律援助

　　□用品用具

　　□文娱体育

　　□社会救助

　　□税费减免

　　□列入低保

　　□医疗费减免□水电费减免

　　□各种补助补贴

　　□养老保险

　　□医疗保险

　　□失业保险

　　□生育保险

　　□大病保险

　　□政府代缴合作医疗参保费

　　□其他

　　□劳动就业

　　□教育培训

　　□居住条件

　　□康复医疗

　　□法律援助

　　□用品用具

　　□文娱体育

　　□社会救助

　　□税费减免

　　□列入低保

　　□医疗费减免

　　□水电费减免

　　□各种补助补贴

　　□养老保险

　　□医疗保险

　　□失业保险

　　□生育保险

　　□大病保险

　　□政府代缴合作医疗参保费

　　□其他

　　曾经得到

　　哪些帮助

　　今后需要

　　哪些帮助

　　特

　　长

　　备

　　注

　　.

　　中华人民共和国残疾人证申请表

　　（自治区、直辖市）

　　市（地）

　　市

　　县（市、区）

　　姓

　　名

　　申

　　请

　　人

　　基

　　本

　　情

　　况

　　出生年月

　　身份证号

　　现

　　住

　　址

　　邮

　　编

　　户口类别

　　监

　　姓名

　　护

　　人

　　联系电话

　　联系电话

　　籍贯

　　性别

　　民族

　　文化程度

　　婚否

　　贴照片处

　　（2寸近照）

　　1.农业

　　2.非农业

　　与其关系

　　工

　　工作单位

　　作

　　信

　　息

　　单位性质

　　职业工种

　　是否福利企业

　　1.是

　　2.否

　　证件申请类型

　　1.新申请

　　2.换领申请

　　3.补办申请

　　.

篇二：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　全国持证残疾人基本状况调查

　　《残疾人登记表》调查情况统计表

　　单位：（盖章）望城区

　　镇（街道）.已完成调查

　　人,其中：入户调查

　　人；电话调查

　　人；其它方式调查

　　人。

　　.未完成调查人，其中：查无此人

　　人；已搬迁

　　人；空挂户

　　人；外出

　　人；迁移中

　　人；

　　注销

　　人；死亡

　　人。.核查人声明：上述统计情况真实可靠，如有失真，本人愿意承担相关责任。

　　核查人员（签字）：

　　街镇残联理事长（签字）：

　　街镇分管领导（签字）：

　　街镇（盖章）：

　　全国残疾人基本状况调查保密规定

　　为顺利开展全国持证残疾人基本状况调查，加强数据安全，做好数据应用，各街镇残联、村（社区）残协工作人员在状况调

　　查工作开始及信息数据使用过程中除遵守国家相关法律、法规

　　外，要严格遵守以下保密规定：

　　一、对工作中接触到的残疾人信息、统计信息严格保密，不

　　得擅自泄露或者私自向第三方提供。

　　二、状况调查管理系统实行实名登记制度，系统用户对进入

　　和管理系统的用户账号及相关信息及在系统中进行数据统计分

　　析查询和信息提取等行为本身具有保密义务，不得泄露给其他单

　　位和个人使用。

　　三、相关数据仅限在涉残相关工作中使用，不得用于与残疾

　　人工作无关及营利性活动。但根据政府要求、命令或法律法规规

　　定必须提供的除外。

　　四、未经授权，不得发布任何状况调查统计类数据。

　　附件：3：

　　望城区持证残疾人专

　　玉本状况调查工作信息采集进度登记表（底册）

　　社区（村）盖章：

　　时间：调查人员签名：

　　姓名

　　残疾证号

　　年龄

　　被采集对象签名

　　备注

　　（查无此人、已搬迁、.空挂户、外出、死亡）

篇三：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　全国残疾人基本服务状况和需求专项调查

　　残疾人调查表

　　表

　　号：专项1表

　　制定机关：国务院残工委办公室

　　批准机关：国家统计局

　　批准文号：国统制[2014]56号

　　有效期至：2015年4月

　　________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）

　　R1.姓

　　名

　　R3.户口性质

　　1.农业2.非农业

　　R2.残疾人证号（★无残疾人

　　证填身份证号）

　　R4.婚姻状况

　　（★20周岁及1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶

　　以上填报）

　　R5.监护人姓名

　　R6.本人或监固话：

　　手机：

　　（★智力、精神和17周岁

　　护人联系电话

　　及以下残疾人填报）

　　R7.是否在敬（养）老院、1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三个部分）2.否

　　福利院、荣军院居住

　　经济及住房

　　★非农R8.家庭人均收入状况

　　1.低于低保标准2.低于低收入标准或低保边缘标准3.其他

　　业户口1.自有产权住房2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）3.无房

　　填报

　　R9.家庭住房状况

　　1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）

　　R11.是否属于国家建

　　★农业R10.家庭人均收入状况

　　2.年人均纯收入低于省级贫困标准

　　档立卡贫困户

　　3.其他(直接跳转R12)户口填报

　　1.自有住房，状况良好2.自有住房，已鉴定属危房

　　R12.家庭住房状况

　　3.自有住房，属危房未鉴定4.无房

　　教育

　　R13.是否识字

　　(★15周岁及以上填报）

　　1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条）

　　2.否

　　1.是

　　2.否

　　R14.受教育程度

　　1.从未上过学2.小学3.初中

　　（★15周岁及以上填报）

　　4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科及以上

　　R15.就读学校

　　（★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）

　　R16.教育需求

　　（★6—14周岁未入学残疾儿童填报）

　　普通教育机构：1.学前2.小学3.初中4.高中阶段（含普通教育、职业教育）

　　5.大学专科6.大学本科及以上

　　特殊教育机构：7.学前8.小学9.初中10.高中阶段（含普通教育、职业教育）

　　11.大学专科12.大学本科及以上

　　1.特殊教育学校2.普通学校随班就读

　　3.普通学校附设特教班4.送教上门

　　就业扶贫（16-59周岁填报）

　　R17.是否就业

　　1.是2.否(直接跳转R20)

　　R18.非农业户口残疾人就1.集中就业2.按比例就业3.个体就业4.其他形式就业

　　业形式（跳转R22）

　　R19.农业户口残疾人就业形式（跳转R22）

　　R20.未就业主要生活来源

　　R21.未就业主要原因

　　R22.目前就业扶贫需求

　　（★1-6项可多选）

　　1.进城务工2.从事种植养殖业3.村办或乡镇办企业就业

　　4.个体就业5.其他形式就业

　　1.退休金（养老金）2.财产性收入3.社会救助与社会福利

　　4.家庭成员供养5.其他

　　1.在校学习（直接跳转R26）

　　2.退休3.丧失劳动能力

　　4.无就业意愿5.无就业技能6.农用土地被征用7.其他

　　1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训

　　4.资金信贷扶持5.零就业家庭就业帮扶6.其他帮扶7.无需求

　　社会保障

　　R23.是否参加职工社会保险

　　(★16周岁及以上填报；1-31.养老保险2.医疗保险3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加

　　项可多选）

　　R24.是否参加城乡居民养老

　　1.是

　　1.是

　　保险

　　R25.是否享受居民养老保险缴费补贴

　　2.否(直接跳转R26)

　　2.否

　　（★16周岁及以上填报）

　　R26.是否参加医疗保险

　　(城镇居民/新农合)1.是

　　2.否(直接跳转R28)

　　R27.是否享受医疗保险缴费补贴

　　1.是

　　2.否

　　1.最低生活保障2.特困人员供养（城乡集中或分散供养）3.医疗救助

　　R28.一年来社会救助及福利4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）

　　补贴情况（★1-7项可多选）

　　5.困难残疾人生活补贴6.重度残疾人护理补贴7.其他福利补贴8.无

　　R29.是否享受托养服务

　　托养服务

　　（★16-59周岁智力、精神和重度肢R30.目前托养体残疾人填报）

　　服务需求

　　1.是(直接跳转R31)2.否

　　1.居家托养2.日间照料3.机构寄宿托养4.无需求

　　康复

　　R31.一年来是否得到过以下康复服务

　　1.康复医疗2.功能训练3.辅助器具4.否

　　(★1-3项可多选）

　　R32.目前你有哪些康复需求

　　(★1-3项可多选）

　　1.康复医疗2.功能训练3.辅助器具4.无需求

　　无障碍

　　R33.近年来你家是否进行过无障碍改造

　　1.是2.否

　　1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造

　　R34.目前你家有哪些无障碍改造需求

　　5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）

　　(★1-8项可多选）

　　7.上网读屏软件（盲人用）8.其他9.无需求

　　文化体育（6周岁及以上填报）

　　R35.一年来是否经常参加村（社区）

　　1.是(直接跳转补充问题B1)2.否

　　组织的文化体育活动

　　R36.不能经常参加村（社区）组织的文化体育活动的原因

　　(★可多选）

　　1.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施

　　3.没人组织指导4.其他

　　补充问题：

　　B1.若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：

　　姓名

　　姓名

　　姓名

　　残疾人证号

　　/身份证号

　　残疾人证号

　　/身份证号

　　残疾人证号

　　/身份证号

　　申报人：

　　调查员：

　　报出日期：2015年

　　月

　　日

　　-2-

篇四：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　全国持证残疾人基本状况调查登记表

　　个人登记表

　　基本信息

　　R1.姓

　　名

　　R2.残疾人证号

　　1.未婚

　　2.已婚有配偶

　　3.离婚

　　4.丧偶

　　R5.本人或联系人联系电话

　　手机:

　　R3.婚姻状况（★20周岁及以上填报）

　　R4.联系人姓名（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报）

　　R6.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住

　　1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分）

　　2.否

　　住房

　　R7.家庭住房状况

　　1.商品房

　　2.保障性住房

　　3.租赁房

　　4.自建房(4.1农村危房

　　是

　　否)5.借住或临时住所

　　6.其他住房

　　教育(15周岁及以上填报）

　　R8.受教育程度

　　1.从未上过学

　　2.小学

　　3.初中

　　4.高中（含中专）

　　5.大学专科

　　6.大学本科

　　7.研究生

　　就业（男16-59、女16-54周岁填报）

　　R9.是否就业

　　R10.未就业主要生活来源

　　1.是(跳转R11)

　　2.否

　　1.财产性收入

　　2.社会救助与社会福利

　　3.家庭成员供养

　　4.其他

　　1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5.其他帮扶6.无需求

　　社会保障

　　R12参加职工社会保险情况(16周岁及以上填报；1-3项可多选）

　　R13.是否参加城乡居民基本医疗保险

　　R15.过去一年内社会救助及住房改善情况（★1-4项可多选）

　　1.养老保险

　　2.医疗保险

　　3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加

　　1.是

　　2.否

　　R11.目前就业扶贫需求（★1-5项可多选）

　　1.是

　　2.否(跳转R15)R14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴

　　1.特困人员救助供养

　　2.医疗救助

　　3.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）

　　4.享受住建部门农村危房改造政策

　　5.无

　　1.居家服务

　　2.日间照料

　　3.寄宿托养

　　4.无需求

　　R16目前托养服务需求（16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报）

　　R17.服务现状

　　1.家庭成员照顾

　　2.社区照顾服务

　　3.入住机构照顾

　　残疾人养老服务（60岁及以上残疾人填写）

　　R18.服务需求

　　1.居家养老服务

　　2.社区照料养老服务

　　3.寄宿制养老服务机构服务

　　4.无需求

　　R19.以老养残家庭基本情况（存在以老养残情况的家庭填写。可多选，1-2项只能选其一，3-4项只能选其一。）

　　3.抚养残疾人1人

　　4.抚养残疾人2人及以上

　　基本医疗与康复

　　基本医疗

　　R20.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议

　　1.是

　　2.否

　　R21针对自身残疾，过去一年内是否得到过以下服务(1-4项可多选）

　　基本康复

　　R22.针对自身残疾，目前是否还需要以下服务(★1-4项可多选）

　　1.康复医疗（含手术、药物）

　　2.康复训练

　　3.辅助器具

　　4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务）

　　5.不需要

　　无障碍

　　R23.过去一年内你家是否进行过无障碍改造

　　1.是

　　2.否

　　R24过去一年内您家进行过的无障碍改造项目（1-7项可多选）

　　1.出入口改造

　　2.卫生间改造

　　3.厨房改造

　　4.卧室改造5.闪光门铃、可视门铃等

　　6.煤气泄漏报警发声装置、读屏软件等

　　7.其他

　　1.康复医疗（含手术、药物）

　　2.康复训练

　　3.辅助器具

　　4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务）

　　5.未得到

　　1.法定抚养人年龄为60-69周岁

　　2.法定抚养人年龄为70周岁及以上

　　R25.目前您家有哪些无障碍改造需求(1-7项可多选）

　　1.出入口改造

　　2.卫生间改造

　　3.厨房改造

　　4.卧室改造

　　5.闪光门铃、可视门铃等

　　6.煤气泄漏报警发声装置、读屏软件等

　　7.其他

　　8.无需求

　　文化体育（6-69周岁填报）

　　R26过去一年内是否经常参加文化体育活动

　　1.是(跳转补充问题B1)2.否

　　R27不能经常参加文化体育活动的原因(★R26选否的填写此项，可多）

　　B1.补充问题

　　户主姓名

　　申报人

　　注意事项：手机APP录入，保存提交时会有相应提示。

　　户主身份证号

　　信息采集员

　　填表日期

　　1.没有适合自己的活动项目

　　2.没有适合的场所和设施

　　3.没人组织指导

　　4.其他

篇五：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表第一章

　　调查目的与背景本调查旨在全面了解全国范围内残疾人的基本服务状况和需求，为制定残疾人事务政策和改善服务提供科学依据。第二章

　　调查范围与对象2.1调查范围：全国范围2.2调查对象：残疾人及其家庭成员第三章

　　调查内容与方法3.1调查内容

　　①残疾人基本信息3.①

　　姓名3.②

　　年龄3.③

　　性别3.④

　　残疾类型

　　②残疾人康复服务需求3.①

　　日常生活活动

　　3.②

　　康复辅助器具需求3.③

　　康复训练需求

　　③残疾人教育服务需求3.①

　　教育类型3.②

　　学习资源需求3.③

　　学习辅助需求

　　④残疾人就业服务需求3.①

　　就业意愿3.②

　　就业技能需求3.③

　　就业辅助需求

　　⑤残疾人社会保障服务需求3.①

　　养老保险需求3.②

　　医疗保险需求3.③

　　住房保障需求3.2调查方法

　　①个人访谈

　　②问卷调查

　　③文献资料搜集第四章

　　调查结果与分析4.1残疾人基本服务状况

　　①残疾人基本信息统计

　　②残疾类型分布分析4.2残疾人康复服务需求状况

　　①日常生活活动需求分析

　　②康复辅助器具需求分析

　　③康复训练需求分析4.3残疾人教育服务需求状况

　　①教育类型需求分析

　　②学习资源需求分析

　　③学习辅助需求分析4.4残疾人就业服务需求状况

　　①就业意愿分析

　　②就业技能需求分析

　　③就业辅助需求分析

　　4.5残疾人社会保障服务需求状况

　　①养老保险需求分析

　　②医疗保险需求分析

　　③住房保障需求分析第五章

　　结果解读与建议根据调查结果分析，提出相应的政策建议和改进意见，以促进残疾人基本服务水平的提升和需求的满足。附件：1.调查问卷2.调查数据统计表3.其他相关资料法律名词及注释：1.残疾人：根据国家相关法律法规，指因先天或后天获得的一种或多种身体缺陷、智力障碍或心理障碍，经医学专家鉴定为生活能力存在长期障碍，需要康复服务和社会支持的人。2.康复服务：提供给残疾人的医疗、康复、教育、职业培训等多种服务，旨在恢复或提高残疾人的功能能力，提升其生活质量和社会参与能力。

　　3.教育类型：指残疾人接受的教育形式，包括特殊教育、普通教育、职业教育等。4.养老保险：由国家、地方和个人按一定比例支付的保险金，用于为残疾人提供在老年阶段的经济保障和福利待遇。5.医疗保险：由国家、地方和个人共同支付的保险金，用于为残疾人提供医疗费用的支付和医疗服务的保障。6.住房保障：为残疾人提供适宜的住房条件，包括公共住房、改造住房、租房补贴等措施。

篇六：全国持证残疾人基本状况调查表

　　

　　残疾人基本状况及需求调查表

　　县（市、区）

　　乡镇（街道）

　　村（社区）

　　填表时间：

　　年

　　月

　　日

　　民族

　　汉族?

　　少数民族?

　　残疾人

　　号码

　　党代会代表?人大代表?政协委员?

　　层级：全国?省?设区市?县?乡?

　　政治

　　中共党员?共青团员?

　　参政议政

　　面

　　貌

　　民主党派?

　　群众?

　　家庭状况：人口

　　（其中残疾人口）家庭人均年收入

　　：

　　元

　　个人月收入：

　　元

　　家庭住房居住面积

　　m2自有住房?

　　（需要改造?不需要改造?）

　　租用住房?（是否廉租房：是?

　　否?）

　　借用住房?

　　在学状况：普通教育：学前班?

　　小学?

　　中学?

　　大专?

　　大学及以上?

　　没上学?

　　特殊教育：特教学前班?

　　特教学校?

　　特教大专以上?

　　没上学?

　　康复状况：

　　接受康复类型：

　　手术?

　　训练?

　　服药?

　　其他?

　　现有何辅助器具：

　　助视器?

　　导盲器?

　　助听器?

　　矫形器?

　　拐杖?

　　假肢?

　　语言训练器?

　　人工喉?

　　轮椅?

　　其它?

　　无?

　　就业状况：就业形式：在家劳动?

　　单位就业?

　　个体或自办实体?

　　待业?

　　就业单位性质：机关事业?

　　国有与集体企业?

　　私营企业?

　　个体工商户?

　　福利企业?

　　台、外资企业?

　　其他?

　　职业技能：接受培训：接受?

　　（是否获得技能证：是?

　　否?

　　类型：）没有接受?

　　社会保障状况：个人收入来源：劳动所得?

　　离退休金?

　　房屋租金?

　　社会救济?

　　父母供养（或子女赡养）?

　　亲友资助?

　　商业保险?

　　其他?（）

　　医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险?

　　享受农村合作医疗?

　　享受城镇居民医疗保险?

　　商业医疗保险?

　　无?

　　养老保险：企业职工基本养老保险?

　　农村养老保险?

　　城镇个体工商户养老保险?

　　无?

　　固定救助情况：最低生活保障?

　　（月低保金

　　元）

　　固定困难补助?

　　（是否五保户：是?

　　否?）老年困难补助?

　　其他救助情况：临时困难救济?

　　残疾人就学补助?

　　精神病人服药医疗救助?

　　医疗救助?

　　残疾儿童阶段性康复救助?

　　接受慈善、红十字和社会救助?

　　残疾人个体工商户养老保险补助?

　　政府性项目救助?

　　康复扶贫贷款?

　　免费乘车?

　　其他?

　　文艺体育特长：文艺特长：有?

　　（项目：）

　　无?

　　体育特长：有?

　　（项目：

　　接受专业训练：有?

　　训练年限

　　无）

　　无?

　　康需求康信息

　　复

　　个人状况

　　需求

推荐访问:全国持证残疾人基本状况调查表 调查表 残疾人 持证